(小児用)
くまい医院問診票
平成 年 月 日
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フリガナ |
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男女 |
昭･平 年 月 日生 |
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氏 名 |
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満年齢 才 カ月 |
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現住所 |
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電 話 |
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体重 |
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携帯NO |
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携帯、e-メールを使って医療情報等をお知らせできるようになりました。 |
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通っているのは？ 保育園 幼稚園 小学校 年生
昼間の育児は？ 母親 父親 おばあちゃん おじいちゃん 託児所 保育園
家族構成は？ 父 母 兄弟 人 姉妹 人 祖父 祖母 その他（ ）
家族は本人を入れて 合計 人
１）今日の診察の目的はなんでしょうか？（○印を付けて下さい）
発熱 咳 鼻水 発疹 湿疹 腹痛 頭痛 下痢 嘔吐 食欲不振 呼吸が早い 喘息
けいれん ひきつけ 夜泣き 健診 その他（ ）
いつからですか？（ ）
すでに診察を受けていますか？（病名 病医院名 ）
２）今までに主としてお掛かりの先生は？（病医院名 ）
３）平常時の栄養、便通、睡眠、アレルギーについてお尋ねします。
乳児期の栄養は （母乳 混合栄養 人工栄養）
離乳食 （ カ月より開始 カ月で終了）
食欲 （旺盛 普通 不良 むらがある）
便 （黄 緑 茶 灰色） （水様 軟 硬）：1日 回
睡眠 時間（良 不良 夜泣き 夜尿 その他 ）
薬物アレルギー （なし あり：抗生物質 かぜ薬 その他 ）
食物アレルギー （なし あり：牛乳 卵 魚 その他 ）
４）今までにかかった主な病気、入院や手術はありますか？
はしか おたふくかぜ 水ぼうそう 風疹 百日咳 川崎病 溶連菌感染症 突発性発疹
喘息 アトピー性皮膚炎 その他（ ）
入院 （なし あり：病名 歳 病院）
手術 （なし あり：病名 歳 病院）
５）予防接種を受けていますか？
三種混合1期（ 回） 2期、ポリオ（ 回）、はしか、水ぼうそう、風疹、
おたふくかぜ、MMR、インフルエンザ、日本脳炎（ 回）
BCG（ 歳）、ツベルクリン反応（＋、±、−）、その他（ ）
 ありがとうございました |
TEL ( 0568 ) 31-7525 FAX ( 0568) 34-6412 |